介護等体験受付システム【施設用】

基　本　情　報
種別コード【必須】
施設名【必須】
施設長名
郵便番号【必須】	※ハイフンを入力
地域コード（市町村）【必須】
住所【必須】
電話番号【必須】	※ハイフンを入力
ＦＡＸ番号	※ハイフンを入力
ご担当者職氏名【必須】
備考
メールアドレス【必須】	※お間違えの無いように記入ください。
送金先口座情報
金融機関名
店舗名	支店
預金種別
口座番号
口座名義
口座名義ｶﾅ(半角)
送金先に関する連絡事項等
学生の施設への交通手段
電車	駅より徒歩約分
バス	（線）　バス停より徒歩分
自家用車の使用
その他	公共交通機関等の利用が不便につき、事前相談を要する。 ※ 事前相談を要する場合は、チェックボックスにチェックを入れてください。
年間受入人数
年間最大受入人数	名 ※ 年間受入人数に上限がある場合のみ記入ください。

● 施設情報追加 ●